1. Фамилия, Имя, Отчество:

_________________________________________________________

2. Дата рождения _____________________________

3. Разряд (дата и место выполнения или последнего подтверждения):

_____________________________________________________________________________

4. Коллектив _____________________________________________________________

5. Тренер ________________________________________________________________

6. Первый тренер _________________________________________________________

7. Паспорт или св. о рождении (серия и №, кем и когда выдан):

____________________________________________________________________________

8. Загран. паспорт (серия и №, кем и когда выдан):

____________________________________________________________________________

9. Адрес (по месту регистрации):

____________________________________________________________________________

10. Адрес фактический:

____________________________________________________________________________

11. Место работы (учебы) и должность:

_______________________________________________________________________

12. ИНН_______________________________

13. № пенсионного страхового свидетельства ___________________________________

14. Телефоны: дом. _____________ раб. ______________ моб. _____________________

15. E-mail _________________________________

16. Дата заполнения _______________________

17. Личная подпись ________________________

18. Подпись тренера _______________________